FICHE D'INSCRIPTION

Formation Qigong - 10-18Avril 2017

GUOLIN QIGONG DANS LA LUTTE CONTRE LE CANCER

 

Nom patronymique : ……………………. Nom marital : ………………………

Prénom(s) : …………………………………

Date de naissance : ……………………… Nationalité : ………………………….

Adresse personnelle : ………………………………………………………….………

Téléphone : …………………… …………..   Portable : ……………………………

Email : …………………………………………

 

 

 

FORMATION ANTERIEURE :

0   Médecin, Pharmacien,Biologiste,

0   Paramédical, précisez :

0     Autres, précisez : ………………………………………………………………

0   Patients, précisez : …………………

 

(*) Pour bénéficier de la gratuité de la formation ou des réductions, vous devez fournir Photocopies des pièces justificatives :

l'Allocation Spécifique de Solidarité (ASS) et bénéficiant également de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC).

MOTIVATION :

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Cette fiche accompagnée des pièces justificatives (facultatif) est à renvoyer par la Poste à l’adresse suivante : Email : contact@maisondelamedecinechinoise.com

L’organisme de formation agréé : SASU MAISON DE LA MEDECINE CHINOISE

« Enregistrée sous le numéro 11 75 54840 75 »